山东省危险废物经营许可证申请表（空白表格）

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山东省危险废物经营许可证申请表

申请单位名称：                            （章）

经营地址设施：                                 

申请经营类别：                                 

申请经营方式：                                 

申 请 日 期：       年     月     日

□初次申请    □重新申请    □到期换证    □变更

山东省生态环境厅制

填 表 说 明

1.“申请表”均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。

2.“申请表”一式三份，加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。

3.“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。

4.申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见生态环境部网站：www.zhb.gov.cn。

5.填表说明：

    ●废物经营类型；指收集、贮存、处置、利用。

●废物名称：指废物的具体名称。

●废物类别及废物代码：指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。

    ●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。

    ●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。

    ●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。

    ●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。

●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。

    ●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。

    ●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。

●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。

申 请 者 声 明

本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。

法人代表姓名：               签  字：

日  期：                     印  章：

一、申请单位概况

申请单位名称                                  （章）

申请经营类别：                                     

申请经营方式：                                     

收集废物经营范围：                                 

经营废物能力（吨/年）：                             

联系人姓名：             

联系电话：                

申请日期：               

二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况 

四、厂房面积：单位（m²）

五、设施所在地的地质结构

六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）

七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：

八、危险废物预处理工艺

1.预处理工艺流程

2.主要设备（可附页）